Anestesia moral y personas mayores dependientes

Introducción y justificación de este análisis

La sociedad actual parece estar indiferente o insensible ante ciertas acciones moralmente cuestionables o injusticias que se dan en la atención a las personas mayores, y a eso me refiero cuando hablo de anestesia moral. 

Actualmente se habla mucho de edadismo para referirnos a la discriminación negativa de las personas mayores dentro de nuestra sociedad, un edadismo que refleja muy bien el valor social que se les da1. Si la mezcla es de edadismo más paternalismo, algo muy prevalente en la sociedad española, y le añadimos “dependencia”, el coctel puede ser causa de que otros valores, como el respeto a la persona, a sus decisiones, a su libertad, incluso el derecho a un “riesgo positivo” también para ellos, etc., queden en un segundo plano de respeto cuando miramos a las personas mayores. 

Las residencias para personas mayores son un interesante reflejo de la posición de la sociedad ante las personas mayores que necesitan apoyos especiales para su día a día, y mi especial conocimiento sobre el desempeño de esos centros, gracias al Programa Desatar, me ha llevado a considerarlas cómo un referente para valorar loa valores con los que se actúa frente a las personas mayores dependientes. Las residencias son para mi una especie de “termómetro” con el que medir el grado de anestesia moral de la sociedad española. 

Por último, decir que una fuente clave para comprender la dimensión de lo preocupante que es la citada anestesia moral son las propia personas mayores, ahora más organizadas y empoderadas, a las cuales he tenido el privilegio de tener acceso a través de mi colaboración con la confederación española de organizaciones de mayores.

Cuando hablamos de anestesia moral, no nos referimos a que no se tiene moral, sino a que no hay suficiente reflexión ética. Es como si la moral estuviera, pero en estado durmiente.

Factores sociales predisponentes de anestesia moral ante los mayores

Con respecto a las personas mayores parecen pesar más los estereotipos que hay sobre ellos que los reales valores que tienen2,3,4,5. Se puede decir que “España no es un país para viejos” como decía el título de una celebre película, aunque lo cierto es que prácticamente ningún país occidental lo es de forma ideal, dados los nuevos valores sociales más prevalentes.

  Estereotipos destacados sobre las personas mayores

• Ancianidad ≈ 2ª infancia
• Prototipo de anciano: lento, confuso, desaliñado y frágil que vive en residencia
• Raro que alguien de >75 años haya tenido trabajo de arte, ciencia o académico
• Es más difícil motivar a ancianos que a jóvenes
• Los ancianos se enfadan más fácilmente

En la introducción se ha hecho mención a factores sociales que evidencian las actitudes sociales frente a las personas mayores, como son el edadismo y el hiperproteccionismo o paternalismo, factores que determinan los valores de la sociedad española, valores que son base de nuestro código moral.

La realidad de las residencias como termómetro moral de la sociedad

Me pareció importante investigar la cultura ética del ámbito de la atención a las personas mayores dependientes, especialmente la que se da en el sector de las residencias, por la especial fragilidad de esas personas acogidas en ellas, y la fragilidad también de ese sector asistencial. 

El antropólogo Josep María Fericglà escribió que el ingreso en una residencia de la que ya no saldrá es equivalente a la muerte social de una persona6. Con ese planteamiento, puede ser normal que exista preocupación por el comportamiento ético de esas organizaciones de cuidados a largo plazo.

Mi trabajo directo con residencias para personas mayores me ha permitido hacer unas aproximaciones al ámbito de la atención a las personas mayores dependientes, en las que he tenido la oportunidad de observar el comportamiento de los profesionales que en él ejercen, y detectar los signos de “anestesia moral” existentes. Ha sido un trabajo que me ha llevado a hacer diagnósticos de la realidad de varios centenares de residencias a lo largo de 20 años de historia del “Programa Desatar” que dirijo, y que propone fórmulas para lograr erradicar el uso de sujeciones7. Entrar en residencias por dos décadas me ha permitido una observación directa de los comportamientos profesionales, que además he podido contrastar con entrevistas individuales y en grupo. 

Tras las primeras impresiones inicié una oferta formativa para la creación de dinámicas de deliberación ética en residencias, con el soporte de comités de ética centrales creados “ad-hoc”, lo que he podido realizar en tres entidades-corporaciones de residencias compuestas de decenas de centros distribuidos por distintas regiones de España. Los profesionales participantes en la formación de grupos de deliberación ética en las residencias han sido fuente de información para detectar el uso de valores morales en su quehacer.

Continuando con el foco en las residencias para persona mayores, es muy oportuno observar también cómo ha quedado la imagen de ese tipo de dispositivos asistenciales, tras haber “pasado” la pandemia de la COVID-19. Para los profesionales, el desprestigio de las organizaciones en las que ejercen es algo fuertemente desmotivante, lo cual puede condicionar su actitud y el riesgo de burn-out. La “mala fama” de las residencias no es algo solo actual, ni tampoco exclusivo de España, en una vieja comedia británica de ficción, en la que se vivía en un mundo en el que no se podía mentir, siempre había que expresar lo que se pensaba, el protagonista va a visitar a su madre a una residencia, en cuya fachada se describe al centro con la frase “un lugar triste donde viven ancianos sin esperanza”. No cabe duda de que es una forma excesiva de referirse a una residencia, pero que se aproxima a la forma en la que una gran parte de la sociedad valora ese tipo de centros. Si las residencias son centros de escaso valor, y sus profesionales son también poco valorados, cabe preguntarse si son organizaciones con mayor riesgo de perversiones y corrupción, o quizá están más a salvo que otras porque su desempeño es más vocacional.

Factores predisponentes de anestesia moral en las residencias

En el programa desatar se han realizado 290 intervenciones integrales “in situ” en residencias españolas, de las cuales han resultado, a día de hoy, 256 centros libres de sujeciones, 96 de los cuales han cumplido más de cinco años en ese estándar. Se pudieron observar las actitudes iniciales de los profesionales asistenciales y directivos, antes de iniciar el proceso “desatar” y los cambios de actitud tras haber logrado erradicar completamente las sujeciones. 

En la formación de grupos de deliberación ética han participado profesionales de 29 centros, un total de 162 de todas las disciplinas asistenciales, y mediante la cumplimentación de una encuesta anónima previa al inicio de la formación y la realización de preguntas de modo informal durante las sesiones formativas se ha valorado si existe costumbre de aplicar los valores de cada uno en la toma de decisiones multidisciplinares, y se ha pulsado la tendencia o no a examinar las decisiones a la luz de reglas morales, mediante una aplicación práctica de la deliberación.

Hemos podido detectar algunos determinantes de las actitudes dominantes, algo necesario para poder actuar sobre ellos a la hora de promover un cambio. 

El desempeño en una organización de cuidados en general, y en particular en una residencia tiene una complejidad especial, que no existe en otros desempeños, debido a las relaciones humanas necesarias y en circunstancias especiales, de enfermedad o vulnerabilidad. En muchos profesionales del sector, más en los más veteranos, hemos observado mayor impacto en sus actitudes por parte de las experiencias tenidas. Muchos profesionales veteranos o con responsabilidad mayor del ámbito refieren malas experiencias en su trabajo, lo que suele llevar a actitudes a la defensiva o de autoprotección, actitudes que les pueden alejar de una conducta moralmente aceptable para con la persona objeto de atención. De esas experiencias negativas, la mayoría tuvieron que ver con las relaciones con los familiares de los residentes, familiares muy condicionados por la visión que se tiene de las residencias y por el sentimiento de “culpa” por haber recurrido a ellas.

Según como sean de conflictivas las relaciones con los familiares de los residentes, algunos profesionales confiesan sentir temor legal, pensando en posibles consecuencias penales de sus actuaciones, lo que lleva a actitudes a la defensiva, y en muchos casos a preferir dar la razón a un familiar aún a sabiendas de que actuar de ese modo puede resultar dañino para la persona mayor objeto de atención.

También hemos identificado percepciones y características de los profesionales que pueden influir en que se realice la tarea de cuidados con cierto grado de anestesia moral. Muchos han sido los profesionales que han expresado sentirse de inferior categoría a sus equivalentes del ámbito puramente sanitario, como ha sido el caso de los médicos y profesionales de enfermería, lo que tiene que ver con el menor prestigio de las residencias como dispositivos asistenciales en comparación con los hospitales, y la menor retribución económica, lo que puede llevar a una desmotivación y mayor riesgo de burn-out.

Se detectan actitudes que llevan a deducir que existe un cierto grado de inmadurez moral, ya que son muchos los profesionales que expresan en las encuestas dejarse llevar por las decisiones de otros, antes que hacerse su propio cuestionamiento. 

Un trabajo excesivamente jerarquizado también contribuye a la anestesia moral de quienes reciben ordenes, ya que se amparan en pensar que hacen lo que se les manda, y así pueden “lavar su conciencia”.

En las deliberaciones en equipo propuestas en los cursos, a modo de talleres prácticos, sobre casos ficticios para los alumnos, se observó frecuentemente que un profesional proponía y los demás siempre secundaban. Se imponía una dinámica de “pensamiento único”

Se observó pobreza de aplicación de valores importantes para tener una actitud prudente y de respeto a la persona mayor objeto de atención.

Por otro lado, y como ocurre también en la sociedad general, son muchas las personas, y también los profesionales, los que consideran que las personas con demencia avanzada son personas desahuciadas, lo que condiciona las actitudes de quienes tienen que actuar y decidir sobre esas personas, que por otra parte son más del 60% de las personas que viven en las residencias generalistas. 

Potenciadores de la anestesia moral prevalente

En nuestras interacciones con los profesionales de los centros, hemos detectado los que he denominado “POTENCIADORES” de la anestesia moral prevalente, potenciadores que describiré a continuación.

El paternalismo se traslada, como es lógico, desde la sociedad en general al ámbito asistencial en particular. El paternalismo o proteccionismo es conveniente en ciertas situaciones o circunstancias, pero los profesionales sanitarios tienen que aceptar el desafío de ponerle límites ante personas objeto de atención con problemas de salud crónicos. 

La relación entre la persona mayor frágil y sus cuidadores es muy asimétrica.

Cuando el paternalismo es coactivo, se trata de superioridad, dominio, opresión o dogmatismo. La persona mayor es particularmente vulnerable al paternalismo-proteccionismo, y a la manipulación y restricción de su libertad. Sin embargo el paernalismo positivo implica sacrificio por parte del cuidador, y preocupación. 

El paternalismo ha de ser proporcional a la pérdida de autonomía, y matizado por la cronicidad.

Actuando a la defensiva, se ha recurrido a protocolos y a los consentimientos por escrito en algunos casos para prevenir conflictos con los familiares o para eximirse de responsabilidades, si la aplicación de ciertas medidas podía tener consecuencias para la persona objeto de atención. En nuestra experiencia hemos observado cómo se justificaban sujeciones solo porque las habían propuesto y consentido los familiares. Actuando a la defensiva también se detectan actitudes de búsqueda de amparo en las evidencias científicas para la toma de decisiones, obviándose aspectos humanos que hay que tener en cuenta a la hora de actuar de una forma éticamente aceptable.

Recurrir a eufemismos y a falacias también es algo que se puede observar en cualquier ámbito asistencial, y también en las residencias. Atar a una persona mayor es una expresión que no se admite bien en ese ámbito, prefiriendo hablar de sujetar, o incluso de proteger, lo cual es un buen ejemplo de lo que se quiere decir. 

Un error que se comete con cierta frecuencia en los cuestionamientos éticos es plantear los conflictos morales como dilemas, con solo 2 posibles salidas. Lo que resulta frustrante para los profesionales, e incluso excluyente, ya que muchos son los que prefieren no participar en decisiones de ese tipo.

Generalmente se pueden encontrar diversos cursos de acción posibles como salidas para resolver un conflicto.

Confundir conflicto ético con conflicto entre personas también tiene un efecto disuasorio, dando pie a que algunos profesionales se abstengan de cuestionar algo abiertamente.

No se debe confundir todo posible conflicto que se genere en la actividad de una residencia con un auténtico conflicto ético.

En los centros se suele organizar el trabajo grueso mediante tareas estandarizadas predefinidas, lo que dificulta el trabajo más individualizado o personalizado. Así, las políticas de los centros se pueden volver en determinantes de actitudes donde no caben las reflexiones morales.

Modelos de cuidados (ACP) y anestesia moral

En todos los centros se habla de “atención centrada en la persona” (ACP), admitiendo que es el enfoque necesario para los cuidados de personas que necesitan apoyos especiales por largo tiempo, o de forma indefinida, pero atribuirle la capacidad de garantizar la ética absoluta de esos cuidados es excesivo. Leyendo manifestaciones de algunos promotores de la ACP, se diría que se erigen en eticistas capaces de establecer el marco de referencia perfecto para una actuación siempre ética.

Observamos que existe tendencia a pensar que la aplicación de “modelos” es suficiente para que una organización de cuidados tenga un comportamiento ético. 

La ética no es solo respetar las preferencias de la persona mayor, aunque eso es muy importante, sino que también es buscar el beneficio de la persona en otros muchos aspectos, como el caso de su salud o el control de sus síntomas, es también no hacer daño con las prácticas asistenciales, es también hacer una justa asignación de recursos para cada caso, así como también saber adecuar esfuerzos al final de la vida, o anticiparnos en la evolución de los procesos patológicos que las personas dependientes pueden presentar. Pensar que con un modelo se resuelve la anestesia moral es un error grueso, pero que se puede extender.

Algunos “predicadores” de modelos para consideran que dominar los métodos del modelo les convierte en eticistas expertos, como si la aplicación de un modelo fuera la receta para cumplir con todas las obligaciones morales de una organización de cuidados.

Comités de ética y anestesia moral

Los comités de ética mal planteados pueden ser predisponentes de una mayor “anestesia moral”. En el ámbito de las residencias existen dos planteamientos dominantes, que a mi juicio han de ser observados con precaución, para evitar efectos negativos de su existencia. En el ámbito sanitario, los comités de ética son ya clásicos, lo que no impide que se puedan pervertir en sus fines si no tienen precauciones especiales, como es el caso de dejarse utilizar. Las organizaciones sanitarias donde existen comités de ética asistencial son organizaciones grandes, con cientos o miles de trabajadores, lo que permite a sus comités de ética mantener una distancia prudente respecto de los hechos a juzgar, lo que se traduce en que quienes participan en el comité en un juicio ético, no son parte de quienes han de decidir sobre una actuación. 

En las iniciativas de introducir la ética práctica en el sector de servicios sociales y sociosanitarios que he podido observar, se ve en algunos casos una extrapolación de la bioética tradicional del ámbito sanitario, lo que conlleva un exceso de lo “bio” y una pobreza del enfoque humano y psicosocial que es necesario para los cuidados de larga duración a personas mayores. 

Se ha querido importar a las residencias la creación de un comité de ética, pero no se puede implantar del mismo modo. Si en el comité de ética participan los mismos que han de tomar las decisiones en la residencia, dicho comité no podrá ejercer el papel que cabe esperar.

No se puede emitir juicios éticos sobre un caso cuando eres juez y parte.

Además, salvo dignas excepciones, lo común es que los equipos de las residencias carezcan de formación suficiente para discernir lo que es pertinente examinar éticamente, y sobre la metodología deliberativa para llegar a definir cursos de acción posibles y ser capaces de emitir recomendaciones ideales-aceptables-prudentes.

Quienes son conscientes de que no se puede articular un comité de ética asistencial coherente en una residencia, y forman parte de una gran cadena de centros, lo que han hecho ha sido crear un comité central, pero si la composición de ese comité central se basa en directivos y responsables centrales de la entidad, eso puede tener un efecto disuasorio para consultarle, y que finalmente esos comités solo sirvan para organizar jornadas anuales y en algunos casos observados para formación en conceptos básicos y para sensibilizar, pero no se observan acciones efectivas que se traduzcan en que en los centros se “pare” más frecuentemente para reflexionar.

Los comités de ética se han de ganar la confianza de los profesionales de la organización para que le puedan llegar consultas sobre los conflictos que se viven en el día a día de la tarea asistencial.

Despertar de la anestesia. Acciones necesarias

Identificados los factores predisponentes de la anestesia moral, la clave del despertar será actuar sobre ellos, desde los diferentes planos posibles. Así las acciones que propongo son:

De los responsables públicos ante la anestesia moral

• Campaña para erradicar los estereotipos negativos sobre los mayores.
• Campañas para erradicar el edadismo/ paternalismo.
• Campañas para valorizar a las personas mayores en general.
• Empoderamiento de las personas mayores a través de sus organizaciones.
• Campañas para mejorar la imagen de las residencias. Sistemas de reconocimiento público de sus méritos especiales.

De las organizaciones de cuidados ante la anestesia moral

• Formación en ética y metodología deliberativa de sus profesionales.
• Creación de grupos de reflexión ética en cada centro.
• Promover hábito de deliberación con casos (reales-ficticios).
• Formación para la Identificación de medidas de dudosa utilidad/ Prevención cuaternaria.
• Formación de médicos en seguridad legal / Prevención de actuaciones a la defensiva.
• Revisión de criterios de solicitud de consentimientos.
• Formación para realizar pronósticos en procesos de demencia.
• Formación para evaluar la competencia o capacidad de obrar de una persona.
• Prevención efectiva del burn-out de los profesionales.

De los profesionales asistenciales

Con la persona mayor, o con las familias en caso de personas incapaces

• Historia de vida de la Persona mayor.
• Historia de valores de la persona mayor.
• Valorar la competencia de la persona mayor.
• Veracidad/ Confianza.
• Anticipación.
• Explicar el Riesgo positivo.
• Ante medidas de dudosa utilidad/ Actuar como Guías Cualificados.
• Considerar siempre aspectos no médicos.

De las organizaciones de mayores ante la anestesia moral

• Empoderarse para juzgar el comportamiento de poderes y organizaciones.
• Promoción y reconocimiento de entidades que hacen declaración de valores y que promueven una cultura ética en sus centros.

Conclusión

Un fenómeno social actual respecto de la ética es la paradoja de que estamos en un momento histórico en el que más se habla de ética en todos los ámbitos, y a la vez se comprueba en la vida cotidiana como existe una cada vez mayor escasez de valores dirigiendo nuestras actuaciones, y por tanto unos cada vez más cuestionables comportamientos. 

“Potentes influencias conspiran en la medicina y la sociedad para erosionar la compasión: la fascinación por la tecnología, la despersonalización de instituciones, reemplazo del cuidado personal por equipos, educación médica científica centrada en la persona-como-objeto”. Pellegrino

Que se pervierta el uso de la ética ha de ser una preocupación de cualquier eticista, pues el riesgo está siempre ahí. La ética debe servir para saber cómo actuar de la mejor manera, pero contaminada de falacias, dilemas artificiales y pretensiones utilitaristas, puede llegar a justificar actuaciones absolutamente inmorales.

Vivir conflictos éticos en el quehacer asistencial debería ser lo normal, y puede ser preocupante que no se den, ya que supondría que se ha alcanzado un nivel de “anestesia moral” que debería dar mucho que pensar. Resolver los conflictos de las formas perversas que hemos mencionado contribuye a esa creciente anestesia moral que se está observando. 

El conflicto alimenta la maquinaria de la ética

Los valores son determinantes de la actitud de toda persona, junto a los conocimientos, la cultura y la/s experiencia/s, y dentro de esa ecuación podemos decir que una actitud ética conlleva que los valores tengan una importancia determinante a la hora de actuar.NESTESIA MORAL Y PERSONAS MAYORES DEPENDIENTES

En los hospitales, después de la anestesia general se pasa a la persona a una unidad de despertar, para que se recupere antes de volver a una planta, y puede ser lógico que una unidad de despertar moral para cuidados a personas mayores sea comandada por las personas mayores, para que cuando la sociedad recupere el estado consciente se vea de otro modo a las personas dependientes.

Dijo Heidegger, el cuidado no es un lujo, ni un atributo tangencial, sino una práctica constante, sin la cual el ser humano no puede seguir existiendo. Así, El cuidar tiene como objetivo el bien de la persona, lo que significa que todas las estructuras, entidades y organizaciones están destinadas a su servicio y a su promoción.

Todos los seres humanos somos seres morales, lo que llevará a las personas mayores a participar en todos los foros de reflexión ética sobre aspectos asistenciales o de cuidados a personas mayores dependientes, donde quiera que se puedan dar.

*Este documento es fruto de un análisis, una valoración y una propuesta personales, y no debe interpretarse como una posición de ninguna entidad o de otras personas.

Bibliografía

1. Informe mundial sobre el edadismo. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud; 2021.
2. https://www.segg.es/actualidad-segg/2025/02/24/los-estereotipos-clasicos-de-las-personas-mayores
3. Fernández Ballesteros, R. (1986). Hacia una vejez competente: Un desafío a la Ciencia y a la Sociedad. 
4. Sánchez-Cifuentes, M. J.; Tonda, E.; González Bravo, P. y Cid, J. (1990). Estereotipos hacia los ancianos: Los ancianos vistos por otros grupos de edad. Revista Iberoamericana de Geriatría y Gerontología. “Geriátrica”, 6(4), 204 209. 
5. Estereotipos hacia los ancianos. Estudio comparativo de la variable edad. Revista de Psicología General y Aplicada, 53(3), 489-501.
6. Fericgla, J. M. (1992). Envejecer. Una antropología de la ancianidad. Barcelona: Anthropos. 
7. https://www.ceoma.org/wp-content/uploads/2017/02/resumen_historico_desatar.pdf