Que la compañía aseguradora con quien tenemos contratada una póliza sanitaria rechace el siniestro, deniegue un tratamiento o no autorice una prueba que indica el facultativo es uno de los principales miedos de los asegurados… y una realidad, a tenor de las principales quejas ante el regulador. Y es exactamente lo que le ocurrió a una asegurada de la compañía Occident, a quien le denegaron una prueba indicada para descartar cáncer de piel.
Según detalla FACUA, la organización de consumidores logró que Occident practique a una socia una dermatoscopia digital que habían rechazado en un principio alegando que se trataba de "dermatología cosmética", pese a que la doctora que había prescrito la prueba lo había hecho tras localizar más de 100 lesiones pigmentadas sospechosas en la piel, que podrían ser indicio de melanoma.
“Alba G.R., vecina de Madrid, tenía contratado un seguro de salud con la compañía Occident. Acudió a una consulta con el servicio de Dermatología del Hospital Universitario Quirónsalud de Madrid para que evaluasen posibles lesiones en su piel. Durante la exploración, la médica detecto, tal y como detalló en el informe, «más de cien lesiones pigmentadas (más de 50 de ellas con signos displásicos)», por lo que le encargó una dermatoscopia digital a fin de poder realizar un diagnóstico completo de las lesiones sospechosas y descartar un melanoma de forma precoz.
Además, especificó que presentaba un «alto riesgo» por la morfología de las lesiones, ya que muchas de ellas eran «nevus displasico», una especie de lunares que tienen un aspecto inusual. Por lo tanto, se precisaba de evaluación mediante otra prueba diagnóstica.
Según explica FACUA, la cliente solicitó a su compañía de seguros, Occident, “autorización para que le practicaran la dermotoscopia digital, pero recibió la negativa por respuesta. La aseguradora explicaba que "el acto médico requerido no está dentro de las coberturas de su póliza". Además, argumentó que su póliza no tenía "cobertura preventiva o de control" y que tampoco incluía "la dermatología cosmética, los tratamientos del cuero cabelludo, y de lesiones actínicas de la piel ni cualquier tipo de tratamiento de láser".
Por este seguro de salud que supuestamente incluía cobertura sanitaria a su padre y a ella pagaban 1.781 euros anuales, lo que se traducía en casi 150 euros al mes. “Era evidente que la prueba que le habían requerido no era ningún tratamiento estético ni tampoco algo preventivo como Occident había argumentado. Se trataba de una prueba necesaria dada la sospecha de malignidad detectada por la médica”, explica la organización de consumidores.
El equipo jurídico redactó una reclamación que presentó al Departamento de Atención al Cliente de Occident. En la misiva exponía que "la negación de la autorización a la prueba requerida por nuestra socia no tiene fundamento alguno, toda vez que la prueba requerida no se encuadraría dentro de las exclusiones del contrato". Además de realizar una exposición jurídica, FACUA Madrid advirtió a Occident de que, en caso de no autorizar de manera inmediata la prueba médica, se reservaba cualquier vía administrativa o judicial para hacer efectivos los derechos de su asociada.
La respuesta de Occident llegó unas semanas después. En su escrito, la compañía explicaba que tras haber trasladado la incidencia a la Dirección Médica, habían decidido, "de manera excepcional", autorizar la dermatoscopia digital a la afectada. Eso sí, reincidían en el argumento de que se trataba de una prueba preventiva que no estaba amparada por las coberturas de su póliza.
Las reclamaciones de los pacientes a su seguro de salud se han disparado un 72% en un año, según la Memoria del Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones 2024, publicada el pasado mes de diciembre. Además, de todas las reclamaciones realizadas ante el organismo, un 17,19% tenía que ver con seguros de salud, cuando el año anterior representaban un 11,59%.
El 55,73% de las reclamaciones hechas a los seguros de enfermedad y asistencia sanitaria tienen que ver con que la compañía aseguradora haya rechazado cubrir el siniestro. En segundo lugar, un 11,45% de las reclamaciones se producen por la disconformidad con la prestación. Y en tercer lugar, con un 9,27%, las reclamaciones se producen por el aumento de la prima.
Después, un 6,65% de las reclamaciones se producen porque, pese a haber solicitado no renovar el contrato, la compañía lo ha hecho, cobrando la prima al cliente; un 4,69% se producen por falta de información o información incorrecta.
