La exclusión de las personas mayores en los ensayos clínicos, es decir, de las pruebas que se hacen antes de sacar un medicamento al mercado, es una realidad sistémica y silenciosa que afecta especialmente a quienes tienen varias patologías y son más frágiles. 

Así lo denuncia Edurne Fernández, geriatra y vicesecretaria de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). La experta aclara a 65YMÁS que hoy en día el problema principal radica en el uso de "criterios de exclusión indirectos".

Aunque el edadismo explícito ha ido desapareciendo paulatinamente –hace algunos años era totalmente impensable incluir a pacientes por encima de los 70 años–, se sigue infrarrepresentando a los mayores que presentan multimorbilidad, polifarmacia, fragilidad, deterioro funcional o insuficiencia renal y hepática.

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Según Fernández, en el diseño de los estudios persiste la selección de una muestra "biológicamente sana" o con muy poca carga de enfermedad. El objetivo de los promotores es obtener investigaciones con una selección extremadamente homogénea, lo cual choca frontalmente con la realidad demográfica y produce resultados que no son representativos de la verdadera población mayor.

Detrás de esta exclusión velada se escondería el temor al "ruido" estadístico, asegura. La geriatra explica que, especialmente en el campo de la oncología, existe un profundo miedo a las toxicidades, a los eventos adversos, y a que se produzcan retiradas masivas o constantes modificaciones de dosis a lo largo del estudio.

Desde una perspectiva puramente regulatoria y comercial, la inclusión de mayores frágiles es vista como un riesgo que "puede complicar el desarrollo o 'ensuciar' la señal de eficacia del tratamiento".

A esto se suman barreras logísticas: son pacientes que requieren un mayor número de visitas, tienen gran dependencia de sus cuidadores, sufren fatiga de evaluación, poseen menor alfabetización digital y exigen procedimientos que reducen tanto el reclutamiento como la retención en las fases precoces.

Beneficios de incluir a los mayores

Frente a estas reticencias económicas y logísticas, la especialista argumenta que incluir a los mayores es clave. Hacerlo permite estimar el verdadero balance de riesgo-beneficio en el paciente geriátrico real, cuando coexisten factores habituales como la fragilidad y la polifarmacia.

Además, esta inclusión permite detectar "toxicidades clínicamente cruciales en geriatría", tales como la aparición de delirium, caídas, interacciones... Evitar las "extrapolaciones inseguras" reduce el peligro de infrautilizar tratamientos por miedo o, por el contrario, de caer en un sobretratamiento provocado por una evidencia científica mal transferida. Para Fernández, "no basta con saber si un fármaco reduce un evento; hay que saber a qué precio funcional y con qué heterogeneidad según fragilidad".

Avances

En cuanto a los avances que se han logrado en estos años, la doctora reconoce que ha habido un innegable cambio normativo y metodológico en la última década, pero advierte que la mejora estructural en los ensayos pivotales sigue siendo altamente incompleto.

Agencias de gran peso internacional como la estadounidense NIH modificaron sus políticas en 2017 para exigir justificaciones estrictas ante las exclusiones por edad. Por su parte, la FDA publicó en 2022 una guía específica para incluir a mayores de 75 años en ensayos oncológicos y en 2024 creó un programa propio, mientras que la EMA europea recomienda desde 2018 analizar la fragilidad basal de los sujetos y no fijarse únicamente en su edad cronológica.

Sin embargo, la experta lamenta que los análisis empíricos recientes demuestran que "la exclusión persiste", habiéndose producido simplemente un "desplazamiento hacia exclusiones indirectas". Aunque disciplinas como la oncología geriátrica, la cardiología académica, la ortogeriatría, las vacunas y las investigaciones en deterioro cognitivo lideran los progresos, la representatividad en áreas clave sigue siendo insatisfactoria para los mayores de 80 años, así como para los frágiles o institucionalizados.

El camino a seguir

Para revertir este panorama, la experta traza la siguiente hoja de ruta. Exige eliminar tajantemente los límites de edad no justificados y obligar a los laboratorios a razonar cualquier exclusión indirecta que esconda un claro sesgo etario. Reclama además el diseño de ensayos que incluyan de forma deliberada a pacientes mayores de 75, 80 y 85 años, exigiendo que se mida su función y soporte social de manera basal. Es imperativo incorporar desenlaces que realmente importen al mayor, como el tiempo de permanencia en el domicilio, las caídas o la calidad de vida, restando peso a variables limitadas como los biomarcadores o la supervivencia libre de progresión.

Además de medir la función y soporte social, la geriatra exige usar diseños más pragmáticos, descentralizados o basados en registros para reducir la fricción logística. También subraya la urgencia de adaptar los consentimientos para personas con deterioro cognitivo leve o moderado evitando su exclusión automática, así como reforzar la evidencia postautorización y en la vida real cuando el ensayo principal siga siendo demasiado selectivo.

En conclusión, Edurne Fernández sentencia que el obstáculo ya no es el simple edadismo explícito, sino "la construcción sistemática de ensayos que toleran mal la complejidad clínica del envejecimiento". Esta dinámica genera una evidencia científica que resulta ser "internamente elegante pero externamente insuficiente". La buena noticia, finaliza la experta, es que todo el sector de la salud ya ha logrado identificar el problema; la mala noticia es que la industria "todavía no lo ha corregido a la escala necesaria".