MR Linac, nueva tecnología de radioterapia: "Los resultados con 5 sesiones son iguales a 2 semanas"

El pasado mes de noviembre, el Cancer Center Clínica Universidad de Navarra (CCUN) incorporó en su sede de Pamplona un MR Linac, un innovador equipo de radioterapia guiada por imagen de resonancia magnética que puede suponer la reducción del número de sesiones a una quinta parte, mejorando la eficacia de este tratamiento oncológico y aumentando la seguridad para el paciente.

El MR Linac ofrece ventajas específicas para el tratamiento de cánceres en los que la precisión de la imagen es crucial, tanto por la radiación que recibe el tumor como por la que pueden recibir los órganos sanos próximos, ya que ambos pueden moverse o cambiar su morfología durante el tratamiento. El CCUN ya ha atendido con este nuevo acelerador a pacientes con cáncer de próstata, de páncreas, de hígado y sarcomas, y está previsto que también se emplee para tumores cerebrales y en metástasis de diferente origen. 

Para hablar de todo ello, contamos con el Dr. Rafael Matínez Monge, especialista en Oncología Radioterápica en la Clínica Universidad de Navarra.

PREGUNTA: ¿Cómo ha evolucionado el tratamiento del cáncer de próstata en los últimos años?

RESPUESTA: El tratamiento del cáncer de próstata con radioterapia ha cambiado significativamente desde los años 70 y 80, cuando se empezó a usar radioterapia externa con aceleradores lineales. En esa época, el procedimiento consistía en sesiones diarias de radiación durante seis a ocho semanas. Este enfoque fue el estándar durante mucho tiempo.

En los años 90, la braquiterapia comenzó a ganar popularidad. Aunque ya se conocía previamente, fue en esa década cuando se perfeccionó la técnica, permitiendo colocar semillas radiactivas directamente en la próstata de manera percutánea, es decir, a través de la piel, sin necesidad de cirugía. La braquiterapia redujo significativamente el tiempo de tratamiento: en lugar de las seis a ocho semanas de la radioterapia externa, el procedimiento se completaba en el día pudiendo realizarse sin necesidad de hospitalización. Además, la precisión del tratamiento con braquiterapia mejoró enormemente gracias a herramientas como el ecógrafo, que permite ver en todo momento dónde se colocaban cada una de las semillas radiactivas. Los resultados de la braquiterapia demostraron ser comparables a los de la radioterapia convencional, lo que llevó a su popularización y, en algunos casos, a desbancar a la radioterapia externa.

Sin embargo, mientras el desarrollo en braquiterapia se estabilizó, la radioterapia externa continuó evolucionando gracias a una tecnología cada vez mejor. El tiempo de tratamiento, que inicialmente era de seis a ocho semanas, se fue reduciendo progresivamente: primero a cinco semanas, luego a cuatro, y más recientemente a solo cinco días. Pero es que, además, con tecnologías avanzadas como el MR Linac, ahora será posible realizar tratamientos en tan solo dos días, de forma ambulatoria y con una mínima invasividad, con resultados comparables a los de la cirugía.

P.: Algunos estudios han hablado de un sobrediagnóstico y un sobretratamiento del mismo. Cuando a veces es mejor esperar.

R.: Totalmente de acuerdo. Existe un problema de sobrediagnóstico en el cáncer de próstata. Este es uno de los pocos tumores que puede detectarse en fases muy tempranas gracias al PSA, una proteína que se mide en la sangre. Esto permite diagnosticar no solo los tumores que pueden generar problemas, sino también aquellos que están en etapas muy iniciales y que probablemente nunca los causarán. Esto puede deberse a que el paciente ya tiene una edad avanzada o a que el tumor es tan lento que nunca afectará su calidad de vida.

El problema es que no podemos garantizar que un tumor no evolucionará mal, y esto lleva a que muchos pacientes con tumores de bajo riesgo prefieran ser tratados de inmediato en lugar de esperar. Las recomendaciones internacionales sugieren la vigilancia activa, es decir, monitorizar la evolución del tumor y tratar solo si realmente es necesario. Esta estrategia es bien aceptada en países como los del norte y centro de Europa o en partes de Estados Unidos, donde la gente comprende que "esperar" no implica desatenderse, sino actuar solo cuando sea necesario.

Sin embargo, en otros contextos culturales, la palabra "cáncer" se asocia automáticamente con muerte. Esto genera una reacción de temor que lleva a muchos pacientes a optar por tratamientos innecesarios, incluso cuando se les explica que no existe un riesgo real inmediato.

El sobrediagnóstico ocurre porque el PSA es una prueba sencilla y accesible. Con un análisis de sangre, puedes empezar a investigar y terminar detectando cánceres que quizás nunca habrían causado problemas. Esto, a su vez, puede llevar a un sobretratamiento, ya que aún no contamos con una técnica 100% precisa que permita diferenciar de manera definitiva cuáles tumores evolucionarán mal y cuáles no.

P.: ¿Cómo es la decisión de tratar a un paciente?

R.: La decisión comienza explicándole al paciente todas las opciones disponibles, algo que debería ser estándar en cualquier centro académico. Una de estas opciones, la de no tratar, se plantea únicamente a pacientes con bajo riesgo de morir por cáncer de próstata. Por ejemplo, en casos de cáncer de próstata de bajo riesgo, la probabilidad de que el paciente fallezca por esta enfermedad en un periodo de diez años es inferior al 2%. Esto es especialmente relevante para pacientes de edades avanzadas, como 65, 70 o 75 años, quienes deben ser informados claramente de esto.

Sin embargo, hay pacientes que no son candidatos para la vigilancia activa y requieren tratamiento inmediato. Es fundamental que todos ellos comprendan si la vigilancia es una opción para ellos, y que también conozcan en detalle las alternativas de tratamiento disponibles, para que puedan tomar decisiones informadas junto con su médico.

Dr. Rafael Matínez Monge.

P.: ¿Por qué es mejor el uso de la resonancia magnética que el TAC?

R.: Cada tipo de tumor tiene una prueba de elección, es decir, la herramienta más adecuada para estudiarlo. En el caso del cáncer de próstata, la resonancia magnética es claramente superior a cualquier otra prueba de imagen.

La resonancia magnética tiene la capacidad de detectar tumores visibles con mayor precisión, algo que el TAC no siempre consigue. Además, es más efectiva para identificar si el tumor se ha extendido fuera de la próstata, afectando áreas cercanas como los ganglios, las vesículas seminales u otros tejidos circundantes. Su mayor sensibilidad y especificidad hacen que sea mucho más fiable para evaluar la extensión del tumor.

No cabe duda de que, en la actualidad, la resonancia magnética es la prueba de elección para estudiar el cáncer de próstata. También se convierte, por tanto, en la herramienta más eficaz para determinar la extensión del tumor y planificar el tratamiento de manera precisa.

P.: ¿Cuánto suele durar el tratamiento?

R.: Actualmente, el tratamiento con radioterapia puede realizarse en solo cinco sesiones ambulatorias, dependiendo de la tecnología disponible. En general, hablamos de entre 5 y 20 sesiones de irradiación, según el equipo y las condiciones del centro médico. Lo importante es que los resultados de los programas más cortos, como el de 5 sesiones, no son inferiores a los de esquemas más largos, como los de 20 o incluso los tradicionales de 30 o 35 sesiones. 

P.: ¿Cómo se prepara al paciente?

R.: La preparación del paciente incluye asegurar ciertas condiciones intestinales y de hidratación. Es fundamental que el recto esté vacío y que la vejiga tenga un nivel constante de llenado cada día, todos los días igual. Esto es importante porque, si el recto o la vejiga están llenos, pueden mover la próstata y alterar la precisión del tratamiento. Sin embargo, con el MR Linac, el plan de tratamiento puede ajustarse en tiempo real. Esto significa que, si durante una sesión, que suele durar entre 30 y 35 minutos, la próstata se mueve, el sistema lo detecta. El equipo puede corregir tanto entre sesiones (interfracciones) como durante la misma sesión (intrafracciones).

Por ejemplo, si la máquina está irradiando y detecta que la próstata se mueve fuera de la zona objetivo, aunque sea un 1%, se detiene automáticamente. Si la próstata vuelve a la posición correcta, el tratamiento se reanuda. Si los movimientos son constantes y la próstata no permanece en el lugar deseado, la máquina se detiene por completo, se hace un reajuste, y luego se continúa. En resumen, el sistema garantiza que el tratamiento se administre con un 100% de precisión en todo momento.

P.: ¿Qué resultados se están obteniendo?

R.: Los resultados con tratamientos de cinco sesiones son equivalentes a los de la radiación convencional que se administra durante varias semanas. En pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo intermedio favorable, las tasas de curación a diez años están entre el 85% y el 95%. Es importante aclarar que estas cifras aplican específicamente a pacientes con tumores de buen pronóstico. En casos de tumores con peor pronóstico, los resultados no alcanzan ese rango del 85-95%, y esto debe explicarse claramente a los pacientes para ajustar las expectativas según su situación particular. 

P.: ¿Cómo es el post-tratamiento?

R.: El post-tratamiento es totalmente compatible con una vida activa, incluso para quienes están en edad laboral o trabajando. La mayoría de los pacientes solo experimentan una leve irritación a nivel urinario e intestinal. Por ejemplo, un paciente puede terminar su tratamiento y continuar con sus actividades normales ese mismo día, como viajar o trabajar al día siguiente. Lo único que podría notar es una mayor necesidad de ir al baño durante algunos días debido a la irritación local.

Es común que estos pacientes sientan un ligero aumento en la frecuencia urinaria. Por ejemplo, si normalmente se levantan una vez por la noche para orinar, podrían hacerlo dos veces, y durante el día, si solían ir al baño cada tres horas, podrían sentir la necesidad cada dos. También pueden experimentar urgencia, es decir, la sensación de tener que ir al baño inmediatamente. Sin embargo, estos efectos suelen ser pasajeros y no interfieren significativamente con su calidad de vida.

P.: ¿Qué nivel de recidiva están teniendo con esta técnica?

R.: Con el MR Linac, esperamos una tasa de recidiva de entre un 5% y un 15% como máximo a diez años. Actualmente, estamos tratando con 5 fracciones, pero el plan es reducirlo a 2 fracciones en el futuro. Para esto, estamos evaluando a los primeros 20 pacientes tratados. Si el nivel de toxicidad observado está dentro de los parámetros establecidos en el estudio, daremos el paso hacia el esquema de 2 fracciones, optimizando aún más el tratamiento.