Mayores y servicios de urgencias: La tormenta perfecta

Los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) constituyen uno de los puntos clave de la asistencia sanitaria y se han constituido en la red de seguridad del sistema. En los últimos datos disponibles en el portal de información del Ministerio de Sanidad se recoge un total de 24 millones de atenciones urgentes en los hospitales españoles en el año 2019. Un elevado porcentaje de esas atenciones corresponden a pacientes mayores y a continuación revisaremos qué características hacen que la atención urgente del paciente mayor tenga unas características especiales y que consecuencias puede tener para estos pacientes una atención urgente.

En los últimos años se ha venido asistiendo a un incremento continuado de las atenciones en los SUH y este aumento se ve reflejado también entre el grupo de mayores de 75 años, que se sitúa entre los grupos de edad en los que más ha crecido la demanda de atención urgente y especialmente entre los más mayores, los pacientes de 85-95 años; dependiendo de los diferentes estudios y de los modelos sanitarios de atención en los que se han realizado, en torno al 30% de las atenciones realizadas en los SUH correspondería al grupo de mayores de 75 años. Esta situación no es exclusiva de nuestro sistema sanitario, sino que se reproduce en todos los países con niveles de asistencia similares; además las diferentes proyecciones dan un incremento para las próximas décadas. Esta es la primera característica que debemos señalar en la atención urgente del paciente mayor: es un grupo en crecimiento en los SUH. Pero, además de crecer como grupo, otra característica clave reside en que un importante porcentaje de ellos son personas con diferentes niveles de dependencia para las actividades de la vida diaria, porcentaje que diversos estudios sitúan por encima del 40%.

El paciente mayor es un paciente generalmente más complejo, lo que se refleja en su mayor comorbilidad, de tal manera que entre los pacientes de 40 años tan solo un 30% presenta una enfermedad crónica mientras que, si nos fijamos en el grupo de los mayores de 80, cerca del 55% de ellos presentan tres enfermedades crónicas y un nada desdeñable 20% cuentan con cinco patologías crónicas. Como consecuencia de esta mayor comorbilidad, hasta el 66% de los pacientes mayores que son atendidos de urgencia presentan polifarmacia, entendiendo como tal el consumo de más de cinco fármacos, lo que les hace más vulnerables a los efectos adversos de los medicamentos.

Es bien sabido que la prevalencia de demencia se incrementa con la edad y esto se refleja claramente en los SUH, donde se estima que alrededor del 25% de las atenciones urgentes de pacientes mayores corresponden a personas con deterioro cognitivo; algunas cifras nos pueden clarificar la magnitud de este fenómeno, como el hecho de que el 30% de las personas con demencia que viven en la comunidad hayan visitado un SUH en los tres meses previos o que dos terceras partes de los pacientes institucionalizados con demencia han sido derivados a un SUH en el  último año y que cerca del 40% de estas derivaciones podrían ser consideradas evitables.

Una última característica que habría que reseñar es que la presentación de la enfermedad en el paciente mayor puede resultar muy atípica o expresarse exclusivamente como una sintomatología muy general o inespecífica como cansancio, deterioro del estado general o deterioro funcional y, de hecho, en numerosos estudios aparecen esas quejas inespecíficas como el primer motivo de consulta entre las atenciones urgentes en este grupo de edad.

Una vez revisadas estas características diferenciales ahora podemos tener una imagen más nítida del paciente mayor en Urgencias: un grupo cada vez más numeroso de pacientes complejos, muchos de los cuales presentan deterioro funcional y frecuentemente deterioro cognitivo, lo que dificulta la recogida de la información sobre el problema que les afecta y que frecuentemente suele presentarse con afectación general e inespecífica. Si este paciente visita un SUH saturado y frecuentemente infradotado de personal, podremos imaginar que esa visita se puede convertir en la “tormenta perfecta” para este paciente.

La realidad es que la visita a un SUH tiene consecuencias para el paciente mayor. En primer lugar, el hecho de que muchos de los síntomas por los consultan sean muy inespecíficos o generales hace que los sistemas de triaje les asignen una prioridad más baja que la que realmente precisan, lo que conduce a un retraso en la atención. Este es el primer paso que hace que el paciente mayor sufra estancias más prolongadas en Urgencias y que sigue con el mayor número de pruebas complementarias e interconsultas que se solicitan a otros especialistas, todo ello reflejando la mayor complejidad de este tipo de paciente; de igual manera, la mayor incertidumbre que genera la evolución de los problemas clínicos hace que estos pacientes permanezcan más tiempo en observación, dando como resultado final estancias más prolongadas. Esta mayor permanencia en el SUH somete al paciente a algunos riesgos que se deben de tener en cuenta, como una mayor probabilidad para el desarrollo de un cuadro confusional, reacciones adversas relacionadas con la discontinuidad de su tratamiento habitual o por interacciones medicamentosas o retrasos en el tratamiento. Pero, además el paciente mayor que acude a Urgencias afronta una mayor probabilidad de requerir un ingreso hospitalario, a lo que hay que añadir otros resultados adversos a corto y medio plazo como una mayor probabilidad de revisita al SUH en las siguientes semanas, un mayor deterioro funcional, o un incremento del riesgo de institucionalización.

Pero, ante este panorama que pudiera parecer desalentador ¿qué esperan los mayores de un SUH? En una reciente revisión en la que se buscaba identificar cuáles eran los factores que los mayores consideraban como criterios de calidad en la atención urgente se comprobaba que a los pacientes les gustaría que se tuviera más en cuenta su situación personal, que se les proporcione una mejor información sobre su situación y los cambios que se producen ya que no todos son personas con demencia y que consideran que si se les explica con claridad pueden entender la magnitud del problema. En cuanto a las esperas, estas son percibidas como innecesarias, pero se señala que, en caso de llegar a producirse, les gustaría que se les diera una mayor información; esta mayor información es igualmente reclamada para las transiciones que puedan producirse, como en el paso a planta de hospitalización, un cambio de sala o el traslado a una prueba radiológica. En cuanto al entorno, les gustaría que este fuera más amigable, menos ruidoso, que hubiera una mayor intimidad, con sillones y camas más adaptadas a su situación física y funcional y que se les pudiera proporcionar más ayuda para sus necesidades. Finalmente, se señala que les gustaría sentirse acogidos, saber que todas sus necesidades van a estar cubiertas, como una atención precoz al dolor, la conciliación de su tratamiento habitual o identificar la sed o el hambre; en definitiva, que no van a sentirse olvidados.

Adecuar la atención urgente del paciente mayor a sus características diferenciales y necesidades, con el fin de prestarle una atención de mayor calidad que consiga identificar todos los problemas que le han llevado a Urgencias, que disminuya los efectos adversos y que tenga lugar en un entorno más amigable, es un desafío al que se están enfrentando los sistemas sanitarios. En un primer nivel, un mayor conocimiento entre los profesionales de urgencias del manejo del paciente mayor, de la identificación de los principales síndromes geriátricos y de la estandarización de una valoración geriátrica adaptada al entorno de Urgencias podría permitir una mejora en la atención de este grupo de pacientes. En un nivel estructural, se han descrito diversas iniciativas de crear servicios de urgencias adaptados a la persona mayor, con boxes más amplios, dotados de mobiliario adaptado, con mayor luminosidad y luz natural. También se están desarrollando diversas iniciativas funcionales que faciliten circuitos específicos para la evaluación y manejo de los pacientes más vulnerables, como las personas con demencia, los pacientes institucionalizados o aquellos con necesidad de cuidados paliativos.  Finalmente, la opción de poner en marcha lo que se ha dado en llamar Servicios de Urgencias Geriátricos se está empezando a desarrollar, especialmente en Estados Unidos, con interés creciente, si bien cuentan con unas características muy heterogéneas. En nuestro país, también se están desarrollando diversas iniciativas basadas algunas en el trabajo conjunto de los SUH y los Servicios de Geriatría, creando unidades específicas para el manejo del paciente mayor, áreas de observación geriátrica o unidades de atención al paciente institucionalizado.

Los sistemas sanitarios son conscientes de la importancia creciente de la asistencia sanitaria de los mayores y la atención urgente juega un papel clave en el sistema; que esta atención sea de la máxima calidad, que permita identificar adecuadamente los problemas del paciente mayor y les brinde una respuesta adecuada que además esté alineada con las preferencias del paciente, es un desafío en marcha para el que ya se aprecian interesantes soluciones que, esperemos, no tarden en extenderse.

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Gregorio Jiménez es geriatra y vocal de la junta Directiva de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG)