¿Hay una edad límite para obtener beneficios de la quimioterapia?

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Manel Català tiene 80 años, es ingeniero industrial, casado y padre de dos hijos. "Yo sí que me jubilé hace tiempo ya", comenta con sentido del humor. Hace ya tres años, cuando tenía 77, empezó a plantarle cara al cáncer “y aquí sigo. Todos los exámenes de revisión dan negativo".

Con antecedentes familiares de cáncer, "un tío y una sobrina" y un historial de tabaquismo "empecé a fumar a los 17 años hasta los 50", fue diagnosticado de cáncer de pulmón: "El dictamen final fue tumor en el lóbulo superior derecho de siete centímetros de diámetro, tras someterme a todas las pruebas. En un principio me dieron quimioterapia e inmunoterapia". 

El caso de Manel, como el de otros muchos otros pacientes, es un ejemplo más del uso de quimioterapia a edades avanzadas. Pero recientemente saltaba a la luz un trabajo en JAMA Network que identificaba los 70 años como la edad límite para este tratamiento. En este estudio concreto se hacía referencia al cáncer colorrectal, teniendo en cuenta que esta neoplasia sigue siendo una de las principales causas de muerte por cáncer, y su incidencia está aumentando entre los adultos mayores. Sin embargo, la investigación es una de las muchas que pone en 'tela de juicio' la quimioterapia en edades avanzadas y, por ese motivo, 65YMÁS ha querido hablar con expertos sobre ello.

Una de las cuestiones clínicas más apremiantes ha sido si los pacientes de más edad deberían recibir oxaliplatino, un componente estándar de la quimioterapia adyuvante que se sabe que causa efectos secundarios graves. Para abordar este problema, el Dr. Jun Woo Bong del Hospital Guro de la Universidad de Corea, junto con la Dra. Hwamin Lee y el Dr. Seogsong Jeong de la Facultad de Medicina de la Universidad de Corea, llevaron a cabo un estudio poblacional a gran escala. El equipo examinó los historiales clínicos de más de 8.500 pacientes con cáncer colorrectal en estadio II o III que se sometieron a cirugía seguida de quimioterapia entre 2014 y 2016.

Los pacientes fueron divididos en dos grupos: aquellos tratados con combinaciones basadas en oxaliplatino y aquellos que recibieron quimioterapia estándar sola. Utilizando métodos estadísticos avanzados, los investigadores comprobaron sistemáticamente si existía un umbral de edad a partir del cual el oxaliplatino dejaba de proporcionar beneficios de supervivencia.

Los resultados fueron decisivos. En pacientes en estadio III de 70 años o menos, el oxaliplatino redujo el riesgo de muerte en un 41%, aumentando la supervivencia a cinco años del 78% a casi el 85%. Sin embargo, en pacientes mayores de 70 años, el oxaliplatino no mejoró la supervivencia y se asoció con mayores tasas de interrupción del tratamiento. De hecho, casi el 40 % de los pacientes mayores que recibieron oxaliplatino interrumpieron la quimioterapia prematuramente, a menudo debido a la toxicidad. En pacientes en estadio II de cualquier edad, el oxaliplatino no mostró ningún beneficio adicional en la supervivencia.

¿Quimioterapia o no a edades avanzadas?

Para la Dra.Clara Olier Gárate, jefa de Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario Ruber Juan Bravo (Madrid), "el trabajo tiene como limitaciones el ser un estudio retrospectivo, y la ausencia de información molecular. Aun así, cabe destacar que pone el foco en los pacientes mayores que no suelen estar representados en la mayoría de los trabajos, y para los que hay escasa evidencia. Se trata de un subgrupo de personas con los que hay que tener especial cuidado, y que cada vez es más numeroso en nuestras consultas".

De forma similar opina el Dr. Borja López de San Vicente, coordinador de la Sección SEOM de Oncogeriatría de la Sociedad Española de Oncología Médica: "El estudio es sólido por tamaño muestral y ajuste extensivo, pero tiene limitaciones: retrospectivo, sin datos de toxicidad ni calidad de vida y con posible sesgo de selección; generalización fuera de población asiática debe ser prudente. Es exclusivamente de CCR estadio II-III en adyuvancia y se centra en el componente oxaliplatino. En otras neoplasias la relación edad-beneficio-toxicidad varía por tumor, esquema y finalidad (adyuvante vs paliativo). La evidencia en geriatría-oncológica sostiene que no existe un 'efecto umbral universal por edad: se debe individualizar con valoración geriátrica y scores de toxicidad”

El Centro de Cáncer Moffitt en el Norte de Tampa, en el campus de la Universidad del Sur Florida (EE.UU), recoge en su página web este debate y destaca: "La mitad de todos los cánceres se presentan en personas de 70 años o más. Se oyen muchas cosas sobre la quimioterapia en la tercera edad y existen muchos mitos en torno al tratamiento en ellos. Existen muchos tipos de quimioterapia. Algunas tienen pocos efectos secundarios. Otras pueden ser agresivas para el organismo. Tras una cuidadosa evaluación, algunos tratamientos de quimioterapia pueden administrarse a personas mayores de 90 años".

Manel recuerda cómo empezó todo. "Estaba muy cansado y tenía mucha mucosidad y fiebre y no se me quitaba, hasta que un día fui a mi centro de salud de urgencias y allí me derivaron al hospital. Todo por todas las pruebas y tratamiento en el Hospital San Pau de Dios, y ahí sigo mis revisiones. También he estado acompañado por la Fundación Kālida que ofrece apoyo físico, emocional y social gratuito a personas con cáncer y a sus seres queridos, acompañando a más de 2.000 personas cada año". 

Mane Catalá

No debemos olvidar que, por ejemplo, "vivir y morir bien con cáncer es una prioridad fundamental para el Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido. Tomar decisiones informadas sobre el tratamiento más adecuado a lo largo del proceso oncológico puede ser complejo y supone un reto. Esto se acentúa al atender a pacientes mayores debido a las comorbilidades preexistentes. Evaluar el beneficio de los tratamientos en pacientes mayores también puede resultar especialmente difícil, ya que muchos ensayos clínicos excluyen explícitamente a este grupo de edad", como documenta un estudio de Oncology. 

Pues bien. Un trabajo de Age and Aging concluye: "Los pacientes de edad avanzada tienen menos probabilidades de recibir tratamientos oncológicos o cuidados paliativos hospitalarios antes de fallecer. Se necesitan más investigaciones para determinar en qué medida estos resultados reflejan necesidades no satisfechas".

Sin edad límite

La especialista de la Ruber Juann Bravo nos recuerda que "en principio no hay una edad límite para la prescripción de tratamientos, siempre y cuando el paciente presente buena situación funcional". Y hace hincapié en que "hay estudios publicados en la literatura en los que se observa que administrar una dosis reducida de los tratamientos no tiene un impacto perjudicial en la supervivencia por cáncer. A la hora de elegir el esquema de tratamiento en un paciente anciano se deben de tener en consideración los perfiles de toxicidad de los agentes quimioterápicos, la facilidad de administración, y otros factores que nos ayuden a determinar el mejor tratamiento".

Es importante saber que, por ejemplo, "ni la Asociación Americana de Oncología Clínica (ASCO, de sus siglas en inglés) ni las guías de la NCCN fijan una edad de corte para indicar o contraindicar quimioterapia. Recomiendan valoración geriátrica (CGA), estimación de expectativa de vida, fragilidad y uso de herramientas predictivas de toxicidad para ajustar fármacos,dosis y soporte" recalca el miembro de la SEOM. 

Toxicidad

Si bien es cierto que "los adultos mayores con cáncer tienen un mayor riesgo de sufrir toxicidades relacionadas con la quimioterapia porque se trata de una población más vulnerable para la que no se pueden dar pautas generales. Se debe individualizar cada caso. Entre otras cosas porque pueden tener una situación funcional más frágil, pueden asociar diferentes enfermedades como la hipertensión arterial, diabetes, insuficiencia cardiaca, etcétera (que llamamos comorbilidad), y el uso de múltiples medicamentos (polifarmacia) con la posibilidad de interacción con los fármacos oncológicos", documenta la Dra. Olier.

 Dr. Borja López de San Vicente

Y los principales predictores de toxicidad serían "los factores asociados al propio paciente, como la situación funcional, el estado nutricional, la edad. Factores asociados al propio tratamiento, como intensidad de dosis, la frecuencia de la dosis, y los fármacos utilizados, ya que cada fármaco presenta un perfil de toxicidad diferente", puntualiza. 

Se suman a todo ellos, los apuntados también por el Dr. López de San Vicente: 

• Reserva orgánica reducida (renal, hepática, hematopoyética).
• Comorbilidad y polifarmacia (interacciones).
• Fragilidad, sarcopenia, caídas, deterioro cognitivo/funcional.
• Cambios en microbiota y nutrición, y mayor susceptibilidad a síndromes geriátricos.
• Todo ello aumenta el riesgo de toxicidad grado ≥3 y hospitalizaciones. 

¿Cómo abordar el cáncer en ellos?

Al igual que con el resto de los pacientes, "la enfermedad se aborda desde una perspectiva multidisciplinar. Se comenta en comité de tumores con las diferentes especialidades implicadas incluyendo en estos casos la valoración por el geriatra, y se valoran las diferentes opciones de tratamiento, teniendo en cuenta la edad, la situación funcional, la comorbilidad del paciente", destaca la especialista.

Y el oncólogo de la SEOM también agrega: 

1. Objetivos y preferencias del paciente (control vs curación vs calidad de vida).
2. Valoración geriátrica integral (CGA): función, comorbilidad, cognición, nutrición, ánimo, soporte social, movilidad/caídas.
3. Predicción de toxicidad (CARG/CRASH) y ajuste: evitar poliquimioterapia innecesaria, de-escalar (p. ej., fluoropirimidina sin oxaliplatino en >70 con CCR estadio III y riesgo alto), dosis iniciales adaptadas, profilaxis (G-CSF, antiemesis).
4. Intervenciones geriátricas dirigidas por CGA (fuerza/equilibrio, nutrición, manejo de fármacos, soporte social).
5.  Seguimiento estrecho de toxicidad y rehabilitación oncológica.
6. Revaluación periódica para escalar/desescalar según tolerancia y objetivos. 

Manel comenta que "tras el tratamiento de quimioterapia e inmunoterapia, tuve que pasar por cirugía porque el tumor no se redujo del todo. Seguí posteriormente sólo con inmunoterapia. Ahora estoy con mis revisiones, y la verdad es que todo bien. Hago lo mismo que hacía antes, aunque sí es cierto que me ha quedado una secuela en la pierna y me duele si ando mucho, por lo demás todo bien".

No ha cambiado sus hábitos de vida y "aunque ya no juego al fútbol ni al paddle y tampoco me gustan los gimnasios, sí estoy viendo sesiones para montar en bicicleta". Comenta entre risas que, además "como igual de mal que antes, pero procuro seguir la dieta mediterránea".