La terapia hormonal para la menopausia no eleva el riesgo de mortalidad

La terapia hormonal para la menopausia (comúnmente conocida como terapia de reemplazo hormonal o TRH) no está asociada con un mayor riesgo de muerte, según un estudio danés de más de 800.000 mujeres. Los hallazgos, publicados en BMJ, respaldan las pautas actuales que la recomiendan para las mujeres que han comenzado recientemente la menopausia y que tienen síntomas moderados a severos y no poseen contraindicaciones, han documentado Pretzmann Mikkelsen, del Hospital Universitario Herlev en Dinamarca, y su equipo, en su trabajo. 

Como se refiere en un ensayo de European Journal of Epidemiology, la mayoría de las mujeres entran en la menopausia entre los 45 y los 55 años.Esta transición marca el final de la etapa reproductiva y está acompañada de una gran caída en los niveles de estrógeno en la sangre.

Alrededor del 80% de ellas experimentan síntomas durante la menopausia durante un tiempo medio de más de siete años, más comúnmente sofocos y sudores nocturnos, mientras que muchas también informan estado de ánimo deprimido, trastornos del sueño, disminución de la concentración, sequedad vaginal o disminución de la libido, como reflejan estudios como el recogido en JAMA Internal Medicine. En muchos países, alrededor de la mitad de las mujeres buscan ayuda de un proveedor de atención médica y un tercio informan síntomas menopáusicos graves o debilitantes. 

Preocupaciones por la seguridad 

A pesar de esto, y como recuerda un artículo del JAMA Health Forum, el uso de la terapia hormonal para la menopausia a nivel mundial ha disminuido de manera constante durante las últimas dos décadas, principalmente debido a preocupaciones de seguridad.

En 2002, la Iniciativa de Salud de la Mujer de EE,UU, llevó a cabo un gran ensayo controlado aleatorizado que incluyó a más de 16. 000 mujeres posmenopáusicas que no se habían sometido a una histerectomía (extirpación del útero). El ensayo se interrumpió prematuramente porque el comité de control de seguridad identificó un mayor riesgo de cáncer de mama, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y coágulos sanguíneos entre las usuarias de terapia hormonal para la menopausia en comparación con el placebo. Posteriormente, el uso de la terapia hormonal para la menopausia en EE. UU. se redujo en un 80%.

Es importante destacar que la mayoría de las mujeres del estudio no eran perimenopáusicas, pero tenían una edad promedio de 63 años al momento de la inscripción, lo que plantea dudas sobre la aplicabilidad de los resultados a mujeres perimenopáusicas más jóvenes.

En general, estudios previos han encontrado una reducción o ningún cambio en la mortalidad tras el uso de terapia hormonal para la menopausia. Sin embargo, estos han presentado limitaciones metodológicas, como el inicio del tratamiento muchos años después del inicio de la misma, el análisis de subgrupos post hoc, el consumo de fármacos autodeclarado, la duración desconocida de su consumo y el tiempo de seguimiento desconocido. Además, la mayoría no han tenido la potencia estadística suficiente para examinar las diferencias entre los tipos de terapia hormonal para la menopausia y no han examinado a las mujeres que se han sometido a una ooforectomía bilateral (extirpación quirúrgica de ambos ovarios, a menudo acompañada de las trompas de Falopio) por separado.

La nueva investigación 

En la nueva investigación, los científicos utilizaron registros daneses de todo el país para rastrear a las mujeres nacidas entre 1950 y 1977 y vivas a los 45 años. Se excluyó a las mujeres si tenían antecedentes de coágulos de sangre, enfermedad hepática, cáncer de mama, útero u ovario, habían utilizado previamente terapia hormonal menopáusica o se habían sometido a cirugía para extirpar ambos ovarios. El seguimiento comenzó el día del 45° cumpleaños de cada mujer y finalizó el 31 de julio de 2023 (una mediana de poco más de 14 años).

También se tuvieron en cuenta factores potencialmente influyentes, como la edad, el número de hijos (paridad), la educación, los ingresos, el país de nacimiento y las condiciones subyacentes como diabetes, presión arterial alta y enfermedades cardíacas.

De las 876.805 mujeres incluidas en el análisis principal, 104.086 (11,9%) solicitaron una receta para terapia hormonal para la menopausia y 47.594 (5,4%) fallecieron. Al final del período de seguimiento, la media de duración del uso de terapia hormonal para la menopausia fue de 1,7 años: 41.433 (4,7%) mujeres la usaron durante menos de un año y solo 7.337 (0,8%) mujeres informaron haberla usado durante diez o más años.

Riesgo de muerte 

Al no considerar los factores influyentes, el riesgo de muerte por cualquier causa para las mujeres que habían usado o estaban usando terapia hormonal para la menopausia fue de 54,9 muertes por 10.000 personas-año, en comparación con 35,5 muertes por 10.000 personas-año para las mujeres que nunca la habían usado. Sin embargo, al considerar los factores influyentes, no se encontró una diferencia significativa en el riesgo de muerte.

La investigación sobre la duración del uso no reveló un mayor riesgo de muerte, incluso después de 10 años o más de uso. Tampoco se encontraron diferencias inequívocas entre los grupos en cuanto a causas específicas de muerte, como cardiopatías, accidentes cerebrovasculares o cáncer.

El beneficio 

Es más, las mujeres (703) que se sometieron a una ooforectomía bilateral entre los 45 y 54 años por razones no cancerosas experimentaron un beneficio de supervivencia significativo al utilizar terapia hormonal para la menopausia, lo que corresponde a un riesgo de muerte entre un 27% y un 34 % menor que las mujeres del mismo grupo que no utilizaron terapia hormonal. También se observó una tendencia hacia una mejora en la supervivencia en las usuarias de hormonas que se sometieron a una ooforectomía bilateral a los 55 años o más.

"La magnitud de la diferencia de supervivencia encontrada en nuestro estudio debería motivar un mayor debate sobre si se debería ofrecer a más mujeres terapia hormonal menopáusica sistémica después de someterse a una ooforectomía bilateral", han señalado Mikkelsen y su equipo. Y han sugerido: "Estudios futuros deberían evaluar el momento, la duración y el tipo óptimos de terapia hormonal menopáusica para estas mujeres". 

Recomendaciones

Los investigadores han destacado que recomiendan la terapia hormonal para la menopausia a las mujeres que la han comenzado recientemente y presentan síntomas de moderados a graves sin contraindicaciones. "Nuestros hallazgos respaldan estas directrices de la Sociedad de Endocrinología de EE.UU" y han añadido que “"a terapia hormonal transdérmica para la menopausia se asocia con la menor mortalidad por todas las causas, y no observamos un aumento de la mortalidad entre las mujeres que comienzan el tratamiento a los 52 o 57 años o más".

Los hallazgos son tranquilizadores después del estudio histórico de la Iniciativa de Salud de la Mujer (WHI) que suscitó preocupación por enfermedades graves relacionadas con su uso. El WHI, publicado en 2002, causó, como hemos comentado, una marcada disminución en el uso de terapia hormonal para la menopausia e impulsó a la Agencia de Alimentos y Medicamentos de EE.UU, (la famosa FDA) a añadir advertencias en las etiquetas de las terapias hormonales.

Los hallazgos actuales reflejaron un análisis de los datos de WHI, publicados en JAMA, que no encontró diferencias en las tasas de mortalidad por todas las causas para las usuarias de terapia hormonal en comparación con las usuarias de placebo. A pesar de ellos, el uso de la terapia hormonal para la menopausia nunca se recuperó. De 41 millones de mujeres estadounidenses de entre 46 y 65 años, solo se estima que 2 millones recibieron una receta de terapia hormonal para la menopausia en 2020, según la FDA.

Recientemente, la FDA ha aprobado cambios en las etiquetas. Para seis terapias hormonales, se han eliminado las advertencias destacadas sobre enfermedades cardiovasculares, cáncer de mama y probable demencia, y en su lugar se trasladaron a una sección más abajo en la información de prescripción. La Sociedad de Menopausia de EE.UU ha respaldado la medida, sugiriendo que la advertencia en recuadro puede haber disuadido el uso de estrógeno vaginal de dosis baja seguro y efectivo, aunque advirtieron que el estrógeno sistémico aún puede conllevar riesgos individuales que deben revisarse en detalle con las mujeres que inician la terapia.

Los investigadores reconocen que el estudio se centró en la terapia hormonal sistémica para la menopausia y, por lo tanto, los resultados no son necesariamente aplicables a terapias localizadas como los supositorios vaginales con estrógeno en dosis bajas o los tratamientos no hormonales para la menopausia.

Otras evidencias 

El estudio también encontró cierta evidencia que sugiere que la terapia hormonal menopáusica en forma transdérmica (como parches cutáneos o geles) tenía un riesgo ligeramente menor de muerte en comparación con ningún tratamiento, aunque los autores enfatizan que este hallazgo debe esperar el escrutinio en estudios futuros.

"Se trata de un estudio observacional, por lo que no se pueden extraer conclusiones firmes sobre causa y efecto, y los autores reconocen varias limitaciones que pueden haber afectado sus resultados", han documentado.

Sin embargo, los autores han señalado que es un estudio amplio basado en un registro casi completo y un seguimiento de casi una generación de mujeres, y los resultados prácticamente no han cambiado después de otros análisis de sensibilidad, lo que sugiere que son sólidos.

Por lo tanto, han concluido: “En este amplio estudio de cohorte a nivel nacional, la terapia hormonal para la menopausia no se ha asociado con un aumento de la mortalidad. No se encontraron diferencias inequívocas en la mortalidad por causas cardiovasculares o por cáncer entre los grupos”.

El aumento significativo de supervivencia encontrado entre las mujeres que utilizan terapia hormonal menopáusica después de una ooforectomía bilateral por razones no cancerosas también debería motivar un mayor debate sobre si se debería ofrecer terapia hormonal a más mujeres después de someterse a este tipo de cirugía, han añadido.