Que la aseguradora de salud niegue ese tratamiento que el especialista recomienda para recuperar la movilidad de una rodilla; o que después de acudir a urgencias la compañía no se haga cargo de la factura. Que se escude en el cuestionario de salud para no cubrir una operación quirúrgica o que niegue ese nuevo tratamiento con láser porque cuando se contrató el seguro esa técnica no existía. O que este año se haya subido a la parra con un incremento en la prima del 15%. Son algunos de los problemas con los que se encuentran los clientes con su seguro de salud con demasiada frecuencia. De hecho, con cada vez más frecuencia.
Las reclamaciones de los pacientes a su seguro de salud se han disparado un 72% en un año, según la Memoria del Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones 2024, publicada el pasado mes de diciembre. Además, de todas las reclamaciones realizadas ante el organismo, un 17,19% tenía que ver con seguros de salud, cuando el año anterior representaban un 11,59%.
El 55,73% de las reclamaciones hechas a los seguros de enfermedad y asistencia sanitaria tienen que ver con que la compañía aseguradora haya rechazado cubrir el siniestro. En segundo lugar, un 11,45% de las reclamaciones se producen por la disconformidad con la prestación. Y en tercer lugar, con un 9,27%, las reclamaciones se producen por el aumento de la prima.
Después, un 6,65% de las reclamaciones se producen porque, pese a haber solicitado no renovar el contrato, la compañía lo ha hecho, cobrando la prima al cliente; un 4,69% se producen por falta de información o información incorrecta.
“El rehúse del siniestro también constituye el primer motivo de las reclamaciones resueltas en el ramo de enfermedad y asistencia sanitaria, en torno al 56%, principalmente de nuevo por la interpretación del cuestionario de salud”, asegura la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. Es el primer motivo de reclamaciones al Seguro también en otros ramos, como el seguro de vida, de accidentes o de responsabilidad civil. Es más, este motivo se ha disparado desde el 51% de los casos que registró la memoria del año anterior, al 56% de éste. En concreto, de todas las reclamaciones al seguro de salud resultas por el regulador (917), 511 se deben a que la compañía de seguros rechaza el siniestro.
La no cobertura de algún tratamiento es también el problema más reportado dentro de los seguros de salud en las asociaciones de consumidores, como la OCU.
Las reclamaciones de los asegurados de salud se producen porque su compañía rechazó cubrir un siniestro, “pero también por los casos en los que se discute sobre si los tratamientos realizados con nuevas técnicas que se van incorporando a la práctica habitual de la medicina y que no existían en la fecha en que se contrató la póliza están incluidos o no dentro de las prestaciones garantizadas, de acuerdo con la redacción de los contratos”.
Según el regulador, “es frecuente encontrar discrepancias sobre si, no estando cubierto un tratamiento médico determinado, la exclusión se extiende o no al resto de pruebas y consultas médicas que lleva aparejado dicho tratamiento médico”.
“El segundo de los motivos, en torno al 11%, tiene que ver principalmente con la disconformidad en la prestación del servicio en los contratos en los que la asistencia se presta a través de cuadro médico o con el importe recibido, en el caso de los seguros de reembolso de gastos o de incapacidad temporal”, detalla la Memoria del Servicio de Reclamaciones de la DGSFP. Y el tercero de los motivos, con el 9% de las quejas, “se refiere a las subidas de prima”.
Pese al importante volumen de reclamaciones por la subida de las primas, ha bajado cuatro puntos porcentuales respecto al año anterior.
De hecho, que la subida que cada año aplican las aseguradoras a las pólizas de salud sea desconocida, es uno de los principales motivos de queja de las organizaciones de consumidores y de las principales asociaciones de mayores, ya que este colectivo es el que más sufre de unas subidas que, en ocasiones son, desproporcionadas. No en vano, según una encuesta de OCU, el 39% de la personas que dejaron de pagar un seguro de salud lo hicieron porque el precio subió demasiado o porque ya no se lo podían permitir, lo que evidencia el impacto económico de estas decisiones.
El sector asegurador cuenta con un código de buenas prácticas impulsado en 2016 para evitar situaciones de abuso. Según explica la patronal del sector, UNESPA, “las aseguradoras se autorregulan para no oponerse a la renovación del contrato de los asegurados mayores de 65 años o con enfermedades graves que lleven cinco años en la entidad”.
Pese a ello, un 4,25% de las reclamaciones que los clientes elevaron ante la Dirección General de Seguros están motivadas por la “no renovación del contrato a iniciativa de la compañía”.
Es cierto que los contratos del seguro de salud son anuales prorrogables, que la Ley de Contrato de Seguro no impide que las compañías decidan no renovarlos, y que ese código de buenas prácticas se refiere a mayores de 65 años y personas con enfermedades graves.
La Memoria del Servicio de Reclamaciones no ofrece detalles de esas quejas, ni el perfil de los clientes que se vieron expulsados del seguro, ni los motivos aducidos por las aseguradoras, ni el sentido de sus resoluciones en estos casos.
La última memoria del Servicio de Reclamaciones de la DGSFP ha incluido un punto en relación a los seguros de salud: Considera un criterio de buenas prácticas que, al pasar de un seguro colectivo a uno individual, por ejemplo, para trabajadores que se jubilan, no se realice un nuevo cuestionario de salud, ni el cambio de lugar a la inclusión de nuevas carencias.
La mayor asociación de corredores de seguros en España, ADECOSE, ha valorado satisfactoriamente la consideración como buena práctica de la continuidad del aseguramiento en los seguros de Asistencia Sanitaria.
De todas las reclamaciones que recibe la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones en relación a los seguros de salud, el organismo falló en favor del reclamante en un 48,31% de los casos; dio la razón a la entidad en un 29,01% de los casos; mientras que en un 22,68% de ellos, hay otro pronunciamiento, son expedientes en los que la DGSFP no pudo emitir un pronunciamiento expreso, por necesitar más información, por no tener competencias, entre otros motivos.
Si consideramos solo los expedientes con pronunciamiento, el 62,5% de las reclamaciones se resolvió a favor del reclamante y un 37,5% a favor de la entidad.
El cuestionario de salud que se debe cumplimentar a la hora de contratar un seguro de salud es uno de los elementos que más problemas genera entre los clientes y la aseguradora. De hecho, buena parte de los casos en los que las aseguradoras rehúsan cubrir un siniestro lo justifican en este cuestionario de salud (las compañías aseguran que los clientes mintieron en el cuestionario); y buena parte de las reclamaciones de los asegurados se produce porque la aseguradora, o no ha hecho el cuestionario, o lo ha hecho de forma irregular.
“Respecto al cuestionario de salud que debe ser cumplimentado antes de la contratación, en ocasiones no se somete a la firma del asegurado; en otras, el reclamante denuncia que el propio agente de la aseguradora fue el que se encargó de rellenarlo sin la participación activa del tomador”, explica la DGSFP en su informe. En el primero de los casos, el organismo falla en favor del cliente, y en el segundo, la DGSFP no puede pronunciarse. Asegura que son “hechos cuya prueba únicamente puede ser realizada en vía judicial”.
